Interventions en chirurgie vasculaire
Réparer un anévrysme sans ouvrir l'abdomen
Le traitement endovasculaire, également appelé EVAR (EndoVascular Aortic Repair), permet de traiter un anévrysme de l’aorte abdominale sans ouvrir l’abdomen. L’intervention consiste à introduire une endoprothèse à l’intérieur de l’aorte à l’aide de cathéters passés par les artères situées au niveau des plis de l’aine.
Une fois déployée, cette endoprothèse crée un nouveau conduit étanche dans lequel circule le sang. L’anévrysme n’est plus soumis à la pression artérielle, ce qui réduit considérablement le risque de rupture.
Cette technique mini-invasive a profondément transformé la prise en charge des anévrysmes de l’aorte au cours des vingt dernières années.
Dans quelles situations est-ce proposé ?
Des technologies de pointe
Les avantages de l'intervention
Quels sont les risques ?
Votre intervention en pratique
Domaine d'application de la procédure
Deux techniques pour traiter un anévrysme de l'aorte
Aujourd’hui, deux traitements permettent de réparer un anévrysme de l’aorte abdominale :
- la chirurgie ouverte, qui consiste à remplacer la portion malade de l’aorte par une prothèse au cours d’une intervention réalisée par ouverture de l’abdomen ;
- le traitement endovasculaire par endoprothèse (EVAR), qui permet de réparer l’anévrysme sans ouvrir l’abdomen.
Ces deux techniques sont complémentaires.
Aucune n’est meilleure que l’autre dans toutes les situations.
Le choix dépend principalement :
- de l’anatomie de l’anévrysme ;
- de votre état de santé ;
- de votre âge ;
- de la durabilité attendue du traitement.
L’objectif est toujours de proposer la solution offrant le meilleur équilibre entre sécurité, efficacité et durabilité.
Peut-on traiter tous les anévrysmes par endoprothèse ?
Non.
Tous les anévrysmes ne peuvent pas être traités par voie endovasculaire.
Pour qu’une endoprothèse fonctionne durablement, elle doit pouvoir s’ancrer solidement sur des segments d’aorte parfaitement sains situés au-dessus et au-dessous de l’anévrysme.
Le scanner préopératoire permet d’étudier avec précision :
- la longueur du collet sous les artères rénales ;
- son diamètre ;
- son angulation ;
- la présence de calcifications ou de thrombus ;
- le diamètre et la tortuosité des artères iliaques et fémorales ;
l’extension éventuelle de l’anévrysme vers les artères rénales, digestives ou iliaques.
Ces critères répondent à des règles de bonne pratique ainsi qu’aux recommandations propres à chaque modèle d’endoprothèse.
Lorsque ces conditions ne sont pas réunies, la chirurgie ouverte reste souvent la solution la plus sûre et la plus durable.
Le choix de la technique repose donc toujours sur une analyse rigoureuse de votre anatomie.
Les étapes clés
Comment se déroule l'intervention ?
L’intervention est réalisée en salle hybride, sous contrôle radiologique permanent.
Elle est le plus souvent effectuée sous anesthésie générale.
Sa durée varie généralement entre 1 h 30 et 3 heures.
1. Accès aux artères
Deux petites incisions ou deux ponctions sont réalisées au niveau des plis de l’aine afin d’accéder aux artères fémorales.
2. Navigation jusqu'à l'aorte
Des guides et des cathéters sont remontés jusqu’à l’aorte sous contrôle radiologique.
Une angiographie permet de visualiser précisément l’anévrysme et les artères rénales.
3. Déploiement de l'endoprothèse
L’endoprothèse est introduite sous forme compacte dans une gaine puis progressivement déployée à l’intérieur de l’aorte.
Elle crée un nouveau conduit parfaitement étanche permettant au sang de circuler sans exercer de pression sur l’anévrysme.
4. Contrôle du résultat
Une nouvelle angiographie permet de vérifier :
- la bonne position de l’endoprothèse ;
- la perméabilité des artères rénales et iliaques ;
l’absence d’endofuite.
Si nécessaire, un ballon ou une extension de prothèse est utilisé afin d’améliorer l’étanchéité.
5. Fermeture des points d'accès
Les cathéters sont retirés.
Les artères sont refermées grâce à un système de fermeture percutané ou par une courte suture chirurgicale.
Des techniques de pointe
Une intervention réalisée en salle hybride
Le traitement des anévrysmes par endoprothèse nécessite un environnement technologique de très haut niveau.
La salle hybride associe un véritable bloc opératoire à une imagerie radiologique de dernière génération.
Elle permet :
- une navigation extrêmement précise ;
- un positionnement optimal de l’endoprothèse ;
- un contrôle immédiat du résultat ;
- une sécurité maximale pendant toute l’intervention.
Les avantages de l'endoprothèse
Le traitement endovasculaire constitue aujourd’hui le traitement de première intention de nombreux anévrysmes de l’aorte abdominale. Lorsqu’il est réalisable dans de bonnes conditions anatomiques, il permet d’obtenir d’excellents résultats tout en limitant l’agression chirurgicale.
Cependant, il ne doit jamais être proposé au prix d’un compromis sur la sécurité ou sur la durabilité du traitement.
Certaines anatomies restent mieux traitées par une chirurgie ouverte. Mon rôle n’est pas de proposer systématiquement la technique la moins invasive, mais celle qui offrira le meilleur résultat à long terme.
Les différents types d'endoprothèses
Toutes les endoprothèses ne sont pas identiques.
Le choix dépend entièrement de l’anatomie de l’anévrysme.
On distingue principalement :
- Endoprothèse standard
C’est la plus fréquemment utilisée.
Elle convient lorsque l’anévrysme débute à distance des artères rénales et que les zones d’ancrage sont suffisantes. - Endoprothèse fenêtrée
Lorsque l’anévrysme est situé très près des artères rénales, une endoprothèse standard ne peut plus être utilisée.
Une endoprothèse dite fenêtrée comporte des ouvertures (fenestrations) permettant de préserver la circulation vers les reins et/ou les artères digestives (artère mésentérique supérieure, tronc coeliaque) tout en traitant l’anévrysme. - Endoprothèse branchée
Dans les anévrysmes les plus complexes, notamment lorsqu’ils concernent les artères digestives et/ou les artères hypogastriques des endoprothèses comportant plusieurs branches permettent de maintenir la vascularisation des organes tout en excluant l’anévrysme.
Le choix du type d’endoprothèse est entièrement personnalisé et repose sur l’analyse détaillée du scanner.
Absence d'ouverture de l'abdomen
Intervention moins invasive
Douleurs postopératoires généralement limitées
Hospitalisation et récupération plus courte
Diminution des pertes sanguines
Reprise précoce de la marche et des activités sportives
Après l'intervention
Une surveillance est assurée pendant les premières heures afin de contrôler les points de ponction, la circulation des membres inférieurs et la fonction rénale.
L’hospitalisation dure généralement 2 à 5 jours.
La marche est reprise rapidement et la récupération est souvent plus rapide qu’après une chirurgie ouverte.
Quels sont les risques ?
Comme toute intervention, la pose d’une endoprothèse comporte certains risques, même si les complications graves restent peu fréquentes.
Les principaux sont :
- hématome au niveau des points de ponction ;
- thrombose d’une branche de la prothèse ;
embolie ; - insuffisance rénale liée au produit de contraste ;
- infection (exceptionnelle).
À plus long terme peuvent survenir :
- une endofuite ;
- une migration de la prothèse ;
- une occlusion d’une branche de l’endoprothèse ;
- une réintervention.
Ces complications justifient un suivi régulier après l’intervention.
Qu'est-ce qu'une endofuite ?
L’objectif d’une endoprothèse est d’exclure complètement l’anévrysme de la circulation sanguine.
On parle d’endofuite lorsqu’une partie du sang continue malgré tout à circuler dans le sac anévrysmal autour de la prothèse.
Toutes les endofuites ne présentent pas le même niveau de gravité.
Type I : fuite au niveau des zones d’ancrage. Elle nécessite généralement un traitement rapide.
Type II : le sang revient dans l’anévrysme par de petites artères collatérales. C’est la plus fréquente. Elle est souvent simplement surveillée.
Type III : fuite liée à une séparation entre deux éléments de la prothèse ou à une altération de celle-ci. Elle nécessite généralement une nouvelle intervention.
Types IV et V : beaucoup plus rares et correspondant à des situations particulières.
La majorité des endofuites sont aujourd’hui dépistées avant qu’elles ne deviennent problématiques grâce au suivi radiologique.
La surveillance régulière fait donc partie intégrante du traitement.
Questions fréquentes
Votre intervention en pratique
Ci-dessous des indications et réponses aux principaux questionnements que vous pourriez avoir avant une intervention.
Vais-je avoir une grande cicatrice ?
Non. L’intervention est réalisée par deux petites incisions ou deux simples ponctions au niveau des plis de l’aine.
Vais-je passer en réanimation ?
Selon votre état de santé et la complexité de l’intervention, une surveillance en unité de soins intensifs ou en surveillance continue peut être nécessaire pendant les premières heures.
Combien de temps vais-je rester hospitalisé ?
L’hospitalisation dure habituellement entre 2 et 5 jours.
L'intervention est-elle douloureuse ?
Les douleurs sont généralement modérées et bien contrôlées par les traitements antalgiques. Elles sont habituellement moins importantes qu’après une chirurgie ouverte.
Quand pourrai-je marcher ?
La marche est reprise rapidement, souvent dès le lendemain de l’intervention.
Combien de temps dure la convalescence ?
La récupération est généralement rapide. La plupart des patients retrouvent progressivement leurs activités habituelles en quelques semaines.
Un arrêt de travail est-il nécessaire ?
Oui. Selon votre profession, un arrêt de travail de 2 à 6 semaines est habituellement prescrit.
Devrai-je refaire régulièrement des scanners ?
Oui.
Contrairement à la chirurgie ouverte, une endoprothèse nécessite un suivi à long terme par angioscanner et/ou écho-Doppler afin de vérifier sa bonne position, son étanchéité et l’absence d’endofuite.
Ce suivi fait partie intégrante du traitement et permet de garantir son efficacité dans le temps.